Entrevista a Ricardo Rey, médico clínico, psiquiatra, psicoanalista de adultos y psicoanalista de pareja y familias.

Entrevista realizada por Giancarlo Portugal Velasco, egresado de la promoción 39 del CPPL.

En esta entrevista, el psiquiatra y psicoanalista Ricardo Rey presenta su libro más reciente, Bipolaridad y psicoanálisis (Letra Viva, 2025). Partiendo de una realidad cotidiana en el consultorio —que todo terapeuta atenderá, tarde o temprano, a pacientes con este diagnóstico—, Rey reflexiona sobre los desafíos de acompañarlos en la práctica actual. Además, la charla profundiza en las ideas de dos autores clave en su trabajo: Ronald Fairbairn y Wilfred Bion.

En el libro se menciona que la bipolaridad es un trastorno que todos los terapeutas recibiremos en la práctica clínica en algún momento.

Esto es así, porque se calcula que más o menos 15% de la población es bipolar. Por supuesto, allí hay leves, moderados, severos, severísimos y psicóticos. Los psicóticos son el 1%, lo que antiguamente se llamaba psicosis maniacodepresiva. La mayoría son moderados, severos y severísimos. Además, el bipolar va a venir a la consulta, muchas veces, por adicciones, por trastornos de ansiedad, ataques de pánico, obsesiones o por trastornos de alimentación o sueño. Entonces, es muy común la consulta del paciente bipolar.

Si pensamos que el psicoanálisis nace entre 1895 y 1900, ya para 1912 con Duelo y melancolía, Freud está hablando de maniacodepresivos. Parece bastante temprana la reflexión.

El primero que se atrevió a psicoanalizar bipolares es Abraham en 1911, Berlín. Él es que relaciona la bipolaridad con la etapa oral tardío, con el morder. Suele haber historias de morder a hermanos y amigos en estos pacientes. También hay una tendencia anal expulsiva, que tiene que ver con el colon irritable. Por eso, esta última es una de las cuatro enfermedades marcadoras de bipolaridad. Las otras son la obesidad, el hipotiroidismo y las enfermedades autoinmunes.

Entonces, sí fue una reflexión bastante temprana en donde se planteó que los pacientes maniacodepresivos eran analizables

En el libro yo dejo muy claro lo siguiente: es una enfermedad genética y no se cura con análisis, se mejora con medicación, sobre todo estabilizadores del humor. Ahora bien, un bipolar que se analiza muchos años, se puede conseguir bajar el grado de bipolaridad. Por ejemplo, que un severísimo pase a ser moderado, o que un moderado pase a ser leve. Pero ¿cuál es el por qué de analizar bipolares, si es una enfermedad genética que responde a la medicación? El problema es que el niño bipolar fue criado en una casa de bipolares, entonces viven en una casa atravesada por oscilaciones bruscas del humor, son chicos que sufren traumas precoces, traumas precoces severos. Además, los hogares bipolares suelen ser hogares muy atravesados por la promiscuidad sexual, el engaño, las familias paralelas, también por el hecho de las dificultades económicas, la precariedad económica, las compras compulsivas y demás adicciones. Entonces, el trauma infantil no se arregla con pastillas, el trauma infantil se arregla con análisis, por eso la bipolaridad de un equipo, una dupla, psiquiatra-psicoterapeuta especializados en bipolaridad los dos.

En el punto de vista farmacológico, los bipolares tienen épocas del año que están maníacos, y épocas del año que están depresivos. Como tienen oscilaciones a lo largo del año, esta enfermedad no tiene un solo tratamiento, tiene dos tratamientos. Además, se le agrega otra cosa, no hay dos bipolares iguales. El manejo farmacológico del bipolar es artesanal, la fórmula que funcionó muy bien en un bipolar, puede que en otro bipolar no funcione. En general el tratamiento es siempre con estabilizadores todo el año, y después se le agrega, cuando está depresivo, antidepresivos y a veces antipsicóticos, y, cuando está muy acelerado, maníaco, agresivo, violento, también se le agrega antipsicóticos, se le suspenden los antidepresivos y las drogas que produzcan aceleración.

Estas oscilaciones que definen la bipolaridad, ¿por qué cicla el bipolar?

Es la pregunta del millón. Podemos analizar a la bulimia como modelo de la bipolaridad, todos los bulímicos son bipolares. Entonces, una chica bulímica está esperando todo el tiempo que la madre la quiera y sobreactúa su bondad dándole cosas a esa madre para que esa madre la reconozca y la quiera. Esa es la típica situación melancólica. Llega un momento que esa chica melancólica se enoja, se enoja y no solo se enoja, sino que tiene la sospecha de que la madre le está dando a otros lo que le niega a ella. En ese momento cuando se enoja, por identificación proyectiva, le tira encima a la madre toda la bronca que ella tiene, pero también le tira toda su parte melancólica de ser inexistente. Entonces, hay una gran situación de alivio. Existo, puedo existir, me saqué de encima esta tortura, pero perdí mi objeto sustentador, esa madre melancólica, esa madre que me maltrataba todo el tiempo y me obligaba a vivir melancolizado. Entonces, tengo que salir desesperadamente para encontrar en el mundo objetos supletorios: busco la torta, abro la heladera, como una torta en 10 minutos. Cuando me como la torta en 10 minutos, tengo una enorme sensación de bienestar. Pero, automáticamente, me invade un profundo sentimiento de culpa porque esa felicidad la obtuve porque asesiné a mi objeto primigenio. Y esa culpa merece castigo. Entonces, el castigo es un vómito. Entonces, empieza otra vez el circuito con la depresión.

Es una huida hacia adelante, en realidad, ¿no? No es un avance.

Exactamente. Es como una huida hacia adelante. Es una huida que no resuelve el conflicto originario con su objeto primigenio. El otro tema es que las nuevas investigaciones ya hablan de que lo que melancoliza al melancólico es porque ha perdido a esa madre en un estadio muy precoz, un estadio que sería un estadio de preobjeto. Algunos lo relacionan con el destete y algunos lo relacionan con la deambulación. Cuando el chico empieza a caminar, camina y se dirige a otras personas. La madre bipolar no le tolera que le dé bola a otras personas y no a ella. Se enoja del avance de su hijo, se enoja de que su hijo se aleja de ella. En la situación de destete, muchos dicen que sería una madre que no se deprime junto con el hijo al ocurrir el destete. Es como que el nene vive como un duelo terrible y la madre está intentando dejar de darle de mamar.

¿Cómo ha influido Bion en tu visión psicoterapéutica sobre la bipolaridad?

¡Es una buena pregunta! Sobre todo, en mi caso, sobre lo que dice Bion con respecto a entrar a sesión sin deseo y sin afán de comprensión. Esta cosa de permitir que el paciente se aloje en el interior del analista como un objeto enigmático. Yo postulo en mi libro, y eso es una idea original mía, que cuando Bion dice que en cada sesión el paciente que viene a la consulta es otro, y que vos estás acostumbrado a ver siempre al paciente bajo determinados aspectos o parámetros, porque vos lo venís viendo hace un año o dos años. El problema es que cuando el paciente trae aspectos nuevos, muchas veces el analista cuando se enfrenta con lo que no comprende, la primera reacción es una reacción paranoica del analista, y la reacción paranoica del analista termina con una interpretación que nosotros llamamos una interpretación de compromiso, una interpretación tipo cliché, donde el analista trata de sacarse de encima su sentimiento de disconformidad, y Bion lo que plantea es que ante eso hay que poder abrir un espacio, que yo llamo espacio enigmático, donde el paciente es alojado con un objeto al que yo llamo objeto enigmático, y que ese paso previo es lo que permite que funcione la intuición. Lo que dice Bion es que ese paciente incomprensible, si se aloja en la mente del analista, el analista puede intuirlo, entonces se produce todo un trabajo de la intuición y de golpe el analista puede decir ‘ah, es tal cosa’. Cuando el analista ‘dice ah, es tal cosa’, le puede comunicar al paciente una interpretación y Bion dice la interpretación lograda es la interpretación que sorprende simultáneamente al paciente y al analista, porque fue lograda a partir de la intuición.  Acá hay otro concepto de Bion muy importante, es el concepto de O. Bion dice ‘O’ es la parte ininteligible del paciente, que no podemos conocer, que no podemos comprender y que el paciente no tiene acceso a esa parte, sin embargo esa parte la trae a la sesión y si el analista puede trabajar con esa parte incognocible puede devolverle al paciente algo conocible, interpretable: cuando el paciente ve cómo el analista trabaja con lo incognocible, el paciente en algún momento introyecta también la capacidad de trabajar con las partes de sí mismo que desconoce.

Algo que me sorprendió sobre la bipolaridad en el libro fue la cantidad de manifestaciones patológicas con las que se intersecta. Mencionas adicciones, pero también incluso ginecológicas, de peso, de aspecto físico… digamos, es absolutamente multidimensional el fenómeno bipolaridad.

Sí. El diagnóstico no es difícil, yo ahí pongo una lista de 14 ítems. Los vas a ver con mucha claridad en la clínica. La motivación del libro fue la motivación clínica de ver cómo todas estas cosas, yo las veía en la clínica, entonces aquel que lee el libro y lo aprende, estoy seguro que va a ver todas estas cosas en la clínica, pero las va a ver, las va a ver porque están. Por ejemplo, viene un chico bipolar que dos años seguidos había abandonado sus estudios, el primer año, entonces viene en marzo, me dice ‘me anoté en la facultad para estudiar computación. Las materias re interesantes, mis compañeros macanudos, los profesores, gente muy capaz, que enseñan muy bien, y los ayudantes de la cátedra también, gente muy cordial, que nos enseñan mucho’. Pasan unos meses, marzo, abril, mayo, primero de junio y viene diciendo ‘dejé la facultad, ¿qué dejaste la facultad? las materias son una porquería, mis compañeros son no degenerados, los profesores son espantosos, y los ayudantes son un desastre’. Entonces yo le digo, ‘pero escúchame Roberto, son los mismos que me dijiste hace tres meses, que eran todos maravillosos, no pueden haber cambiado todos juntos, el que cambiaste sos vos, vos te deprimiste, y como te deprimiste te pusiste paranoico’. Así, se le dio un antipsicótico y la semana pudo retomar su estudio, terminó el primer año perfectamente. El componente paranoico tiene mucho que ver, con los trastornos de ansiedad y con las obsesiones. Por ejemplo, un paciente bipolar, que desde que nació su hija, tiene la obsesión, que se le pone la idea de que él va a matar a la hija, es una idea obsesiva. Él a la hija la quiere muchísimo, pero tiene esta idea obsesiva de que él va a matar a la hija ¿De dónde viene esa idea obsesiva? Bueno, cuando él era chiquito nació una hermana mujer y él tenía dos años y probablemente se sintió ahí muy abandonado, entonces para mí viene de ahí esa idea, quiero decir con esto que hay un componente paranoico persecutorio muy importante en estos pacientes, que no está en todos los casos, pero sí están los severos, los severos y severísimos siempre, y en algunos moderados también.

Aprovecho que estás mencionando esto de lo obsesivo y de cómo en lo infantil es que puede rastrearse, yo tenía la pregunta con respecto a las pulsiones, porque Freud para 1920 en Más allá del principio del placer, reflexiona sobre la compulsión a la repetición. Por su parte, Bion si bien en un primer momento sigue la idea de las pulsiones, las deja en algún momento y empieza a hablar más del placer y del dolor. Sumo a esto que tú planteas que concibes al paciente bipolar se caracteriza, dentro del estrés postraumático infantil, sobre todo por la tendencia a la compulsión a la repetición del vínculo traumático a lo largo de la vida como víctima o victimario. Menciono todo esto, porque me queda la duda sobre la necesidad o no necesidad de la pulsión de muerte en tu lectura.

Yo trabajo más con las ideas de las relaciones de objeto. En particular yo creo que el autor que me generó a mí un esclarecimiento muy intenso al respecto es Fairbairn, fundador de las relaciones objetales. Y Ferber tiene una postura bastante crítica respecto de la pulsión de muerte. No acepta la pulsión de muerte. Él cree que la pulsión de muerte es la agresión inhibida de dirigirse hacia la persona que debería recibir la agresión y volcar a contra sí. Yo al objeto lo quiero matar porque es un objeto que se transformó de bueno en perseguidor, pero en un tiempo es mi mamá y la quiero, entonces como es mi mamá y la quiero no la puedo matar, entonces la introyecto, pero cuando la introyecto me daña a mí mismo. Entonces, él dice, eso puede ser leído como una pulsión de muerte, busco dañarme a mí mismo, pero en realidad es una pulsión agresiva que debería volcarse contra el exterior, que se está volcando contra mí mismo, por una inhibición de volcarse al exterior. Entonces, yo prefiero manejarme más con relaciones objetales que con pulsión. Me parece que todo cierra mucho mejor cuando se piensa en relaciones objetales, en la diada original, después la triada. Me parece que es todo mucho más comprensivo.

Referencias

Rey, R. (2025). Bipolaridad y psicoanálisis. Letra Viva.